Þvagfærasteinar (urolithiasis, ureterolithiasis, nephrolithiasis)
Staðsetning: nýru, þvagálar, þvagblaðra, þvagrás, hvekkur.
Kóralsteinn í hæ. nýra (efst), steinn í hvekkhluta og blöðrusteinn (hæ. m.).
Lykilatriði sjúkrasögu: eitt eða tvö nýru, fyrri aðgerðir, áður steinar, stærð og niðurganga þeirra, ættarsaga. Einkenni fara aðallega eftir staðsetningu og teppu.
Niðurganga steina af sjálfu sér: sjaldan ástæða að bíða lengur en 4-8 vikur eftir niðurgöngu steins (-a), nema sj. sé einkennalaus og án teppu eða stíflu. Gott er að hafa neðan greindar leiðbeiningar til hliðsjónar:
<4 mm: 80-90% ganga niður sjálfkrafa
4-6 mm: 40-50% ganga niður sjálfkrafa
>6 mm: 10-20% ganga niður sjálfkrafa
Hvenær skal leggja sjúkling inn?
Grunur um þvaggraftarsótt (urosepsis), lítil svörun við hefðbundinni verkjameðferð, hiti, mikil bankeymsli (afstætt). Aldur og búseta skipta miklu máli.
Hvenær er nýrað stíflað?
Grunur um stíflu: hiti + verkir. Myndgreiningarniðurstöður staðfesta klínískan grun, en athuga sérstaklega að eðlileg ómskoðun útilokar ekki stíflu. Sjaldan algjör stífla (total obstruction). Óstarfhæft nýra gefur ekki nauðsynlega verki.
-
Rannsóknir í bráðu kasti
TS breytingar í vi. nýra við stíflu vegna steins (vi. m.) og lítill steinn vi. m. rétt við blöðruna (vi. m.).
Þvagsýni, pH þvags, gorm-TS (ath! venjulegt steina-TS segir ekkert til um starfsemi nýrans), TS algengust á FSA, yfirlitsmynd af þvagfærum. Blóðrannsóknir: blóðhagur, kreatínín, CRP, þvagsýra, jóníserað Ca, Na, K. Síðar rannsóknir m. t. t. steinorsakar (má panta samtímis að hluta til). Útkall röntgenlæknis eða meinatæknis fer eftir klínískum einkennum og mati læknis, en oft má bíða til næsta dags eða lengur. Hiti, hrollur og verkir gefa saman tilefni til bráðarannsókna.
Meðferð bráðaeinkenna
Fasta í byrjun eða á meðan er verið að meta sjúkling (sérstaklega ef þörf er talin á inngripi) eða lítinn vökva um munn meðan mat fer fram. Það er ekki hægt “að reka” steininn niður með mikilli vökvagjöf. Kjörlyf eru (a) bólgueyðandi lyf (dæmi: indómetasín 50mg stílar eða í æð, díklófenak í sömu skömmtum, morfín eða Ketogan, ógleðislyf), (b) alfa-hemjarar en ágætar líkur á að minnka verki og flýta fyrir niðurgöngu þvagálssteina með notkun alfa-hemjara og er staðalmeðferð. Gæta mikillar varúðar með notkun bólgueyðandi lyf hjá öldruðum og ef grunur er um ellegar þekkt nýrnabilun eða t.d. vöntun á öðru nýra. Ófrískum konum er hætt við að mynda steina en áhættan hjá þeim er tengd ótímabærum hríðum, sýkingum og stíflum. Oftast hægra megin hjá ófrískum konum.
Hvernig skal aflétta stíflu?
Ísetning kera með ástungu um húð (percutan pyelostomia)
Blöðruspeglun með ísetningu JJ-stoðleggs (stent): einföld aðgerð yfirleitt, en ætíð gaumgæfa nauðsyn þessa þar sem fylgikvillar eru nokkuð tíðir, oft pirrandi, en sjaldan óbærilegir, oftar skárra hjá konum.
Algengir fylgikvillar: erting í blöðru, blóðmiga, hiti, þvagfærasýking, kalkanir á eða í legg.
Sjaldgæfir fylgikvillar: stífla á legg, brot (kinking), rof á þvagál, röng staðsetning, leggur dregst upp, leggur “gleymist” í sjúklingi.
Þvagálsspeglun með steinbroti eða fiskun stoðleggur
Steinn í þvagál við speglun.
Þvaggraftarsótt (urosepsis)
Alltaf innlögn, stundum gjörgæsla
Endanleg meðferð
Ræðst talsvert af því framboði sem er til staðar á hverjum tíma og stað.
Mjölnir (Lsp): kjörmeðferð við steinum í nýrum og efri hluta þvagfæra. Stundum settur stoðleggur áður ef steinar eru stórir (>2-3 cm) eða afsteypusteinar (kóralsteinn), eitt nýra til staðar og alltaf ef stífla er yfirvofandi eða þegar fyrir hendi.
Þvagáls- og nýraspeglun með steinbroti/fiskun/föngun (uretero-renoscopy): kjörmeðferð við þvagálssteinum, sérstaklega í neðri- eða miðhluta þvagáls. Sömuleiðis ef steinar brotna ekki við Mjölnismeðferð og steinbrot eftir slíka meðferð (“steinstrasse” = steingata).
Þvagrásar- og blöðruspeglun með steinbroti: steinar í þvagrás (sjaldgæft) og blöðru.
Nýraskjóðuspeglun með ástungu um húð (percutaneous nephroscopy) með steinbroti: viðbótarmeðferð eða fyrsta meðferð við kóralsteinum og þeim sem ekki brotna í Mjölni. Hægt að lagfæra þrengsli eða stíflur á nýraskjóðuþvagálsmótum (PUJ) samtímis.
Samsett meðferð: þvagálsspeglun með steinbroti vegna steinleifa í þvagál (steingata) eftir aðra meðferð (t. d. Mjölni), Mjölnir og nýraskjóðuspeglun með steinbroti.
Þvagsýrusteinar: alkalísera þvagið, pH>7
Rannsóknir á steinorsökum
Eiga rétt á sér við endurtekna steinamyndun, stóra steina í nýrum og hjá börnum. Mikilvægast er að greina líffærafræðileg (anatómísk) frávik og stíflur í þvagfærum auk helstu efnaskiptasjúkdóma/þátta sem auka líkur á eða valda steinamyndun (metabolic factors). Algengast er að greina kalkmigu (hypercalciuria), cítratskort (hypocitraturia), þvagsýrumigu (hyperuricosuria) og oxalatmigu (hyperoxaluria), en cystínmiga (cystinuria) er sjaldgæf.
Blóðrannsóknir: Ca, (jóníserað Ca), Mg, fosfat, þvagsýra, kreatínín, (úrea), ALP, PTH, bíkarbónat eða CO2.
Þvagrannsóknir: ræktun, smásjárskoðun, pH, cýstínpróf. Sólarhrings þvagsöfnun á Ca, fosfati, oxalati og cítrati auk Na , K og þvagsýru í völdum tilfellum ásamt klerans (creatinin clearance) mælingu.
Myndgreining: rtg. IVP er grunnrannsókn og aðrar (TS, ómun) metnar eftir þörfum. TS sýnir allar gerðir steina. Sindurritun nýrna gerð ef grunur er um lélega/skerta starfsemi ellegar flæðishindrun.
Efnagreining steins: nægilegt er að senda steinbrot, en endurtaka síðar ef grunur er um breytingu á efnasamsetningu steins.
Fyrirbyggjandi meðferð
Þrátt fyrir að meðferð við þvagfærasteinum hafi tekið byltingarkenndum framförum, þá þarf að huga að fyrirbyggjandi meðferð hjá sjúklingum með virka eða endurtekna steinamyndun. Muna þó að meðferðarheldni er mikilvæg og flest lyfin gefa einhverjar aukaverkanir.
Fæðuval: með fáum undantekningum getur fólk borðað venjulega fæðu, en forðast öfgar (rabarbari, hnetur, mikla tedrykkju, miklar mjólkurvörur, mest kjötmáltíðir, mikil eggjahvíta, mikið salt).
Vökvaneysla: ríkuleg vökvaneysla er lykilatriði og þarf að halda vökvaútskilnaði í 2-2.5 l/s.hr. (4 l/s.hr. við cystínsteina) ef einhver árangur á að nást við hefðbundinn steinsjúkdóm. Mikilvægt að mæla þvagútskilnað.
Kalkkirtlanám: varanleg lausn fyrir flesta með frumkomna ofstarfssemi í kalkirtlum. Oftast eitt góðkynja kirtilæxli (adenoma), sjaldgæft.
Lyfjameðferð
Kalíum cítrat: kalkmiga af frásogsgerð II (absorptive hypercalciuria, Type II), cítratskortur í þvagi, þvagsýrumiga, oxaltmiga sökum garnasjúkdóma (garnastytting, smágirnishlutanám).
Þíasíð þvagræsilyf: kalkmiga.
Þíasíð + kalíum cítrat: kalkmiga af frásogsgerð I (absorptive hypercalciuria, Type I), nýrna kalkmiga (renal hypercalciuria).
Allópúrínól: þvagsýrumiga með kalsíumoxalat steinum, en annars kalíum cítrat.
Tíóprónín: cystínmiga.
Penicillamín: cystínmiga.
Sýklalyf: sýkingarsteinar (struvite), en þá samfara annarri meðferð áður eða samfara.
Önnur lyf: natríumbíkarbónat t. þ. a. minnka sýrstig þvags, getur átt rétt á sér við uppleysingu þvagsýrusteina. Kalsíum (bindur oxalat) eða magnesíum (leiðréttir skort á Mg í þvagi) cítrat við oxalatmigu sökum dausgarnarnáms (resectio ileii) eða annarra sjúkdóma þar.
Nýrna- og þvagálssteinar á meðgöngu
Almennt: nokkuð algengir, oftar fjölbyrjur. Aðal áhættan tengist ótímabærri fæðingu, sýkingu í stífluðu nýra, þvagfærasýkingu auk nýrnabilunar.
Einkenni: dæmigerð, verkur, blóðmiga, fæðingarhríðir, oftast hæ. megin, muna eftir botnlangabólgu. 40-70% losna sjálfar við stein á meðgöngu (oftast á síðasta þriðjungi) eða í kjölfarið án meðferðar.
Myndgreining hjá ófrískum konum: ómun fyrst, síðan MR ef þarf og loks lágskammta TS (undantekn.)
Meðferð: íhaldssemi gagnleg og vitræn að fenginni reynslu, einkennameðferð, fylgjast náið með sjúklingi, ómskoðun, blóðrannsóknir.
Blöðruspeglun + JJ-stoðleggur
Nýraskjóðuslanga um húð með ástungu
Þvagálsspeglun ásamt steinfiskun eða –broti, JJ-stoðleggur
Opin aðgerð (undantekningartilfelli)
Staðsetning: nýru, þvagálar, þvagblaðra, þvagrás, hvekkur.
Kóralsteinn í hæ. nýra (efst), steinn í hvekkhluta og blöðrusteinn (hæ. m.).
Lykilatriði sjúkrasögu: eitt eða tvö nýru, fyrri aðgerðir, áður steinar, stærð og niðurganga þeirra, ættarsaga. Einkenni fara aðallega eftir staðsetningu og teppu.
Niðurganga steina af sjálfu sér: sjaldan ástæða að bíða lengur en 4-8 vikur eftir niðurgöngu steins (-a), nema sj. sé einkennalaus og án teppu eða stíflu. Gott er að hafa neðan greindar leiðbeiningar til hliðsjónar:
<4 mm: 80-90% ganga niður sjálfkrafa
4-6 mm: 40-50% ganga niður sjálfkrafa
>6 mm: 10-20% ganga niður sjálfkrafa
Hvenær skal leggja sjúkling inn?
Grunur um þvaggraftarsótt (urosepsis), lítil svörun við hefðbundinni verkjameðferð, hiti, mikil bankeymsli (afstætt). Aldur og búseta skipta miklu máli.
Hvenær er nýrað stíflað?
Grunur um stíflu: hiti + verkir. Myndgreiningarniðurstöður staðfesta klínískan grun, en athuga sérstaklega að eðlileg ómskoðun útilokar ekki stíflu. Sjaldan algjör stífla (total obstruction). Óstarfhæft nýra gefur ekki nauðsynlega verki.
-
Rannsóknir í bráðu kasti
TS breytingar í vi. nýra við stíflu vegna steins (vi. m.) og lítill steinn vi. m. rétt við blöðruna (vi. m.).
Þvagsýni, pH þvags, gorm-TS (ath! venjulegt steina-TS segir ekkert til um starfsemi nýrans), TS algengust á FSA, yfirlitsmynd af þvagfærum. Blóðrannsóknir: blóðhagur, kreatínín, CRP, þvagsýra, jóníserað Ca, Na, K. Síðar rannsóknir m. t. t. steinorsakar (má panta samtímis að hluta til). Útkall röntgenlæknis eða meinatæknis fer eftir klínískum einkennum og mati læknis, en oft má bíða til næsta dags eða lengur. Hiti, hrollur og verkir gefa saman tilefni til bráðarannsókna.
Meðferð bráðaeinkenna
Fasta í byrjun eða á meðan er verið að meta sjúkling (sérstaklega ef þörf er talin á inngripi) eða lítinn vökva um munn meðan mat fer fram. Það er ekki hægt “að reka” steininn niður með mikilli vökvagjöf. Kjörlyf eru (a) bólgueyðandi lyf (dæmi: indómetasín 50mg stílar eða í æð, díklófenak í sömu skömmtum, morfín eða Ketogan, ógleðislyf), (b) alfa-hemjarar en ágætar líkur á að minnka verki og flýta fyrir niðurgöngu þvagálssteina með notkun alfa-hemjara og er staðalmeðferð. Gæta mikillar varúðar með notkun bólgueyðandi lyf hjá öldruðum og ef grunur er um ellegar þekkt nýrnabilun eða t.d. vöntun á öðru nýra. Ófrískum konum er hætt við að mynda steina en áhættan hjá þeim er tengd ótímabærum hríðum, sýkingum og stíflum. Oftast hægra megin hjá ófrískum konum.
Hvernig skal aflétta stíflu?
Ísetning kera með ástungu um húð (percutan pyelostomia)
Blöðruspeglun með ísetningu JJ-stoðleggs (stent): einföld aðgerð yfirleitt, en ætíð gaumgæfa nauðsyn þessa þar sem fylgikvillar eru nokkuð tíðir, oft pirrandi, en sjaldan óbærilegir, oftar skárra hjá konum.
Algengir fylgikvillar: erting í blöðru, blóðmiga, hiti, þvagfærasýking, kalkanir á eða í legg.
Sjaldgæfir fylgikvillar: stífla á legg, brot (kinking), rof á þvagál, röng staðsetning, leggur dregst upp, leggur “gleymist” í sjúklingi.
Þvagálsspeglun með steinbroti eða fiskun stoðleggur
Steinn í þvagál við speglun.Þvaggraftarsótt (urosepsis)
Alltaf innlögn, stundum gjörgæsla
Endanleg meðferð
Ræðst talsvert af því framboði sem er til staðar á hverjum tíma og stað.
Mjölnir (Lsp): kjörmeðferð við steinum í nýrum og efri hluta þvagfæra. Stundum settur stoðleggur áður ef steinar eru stórir (>2-3 cm) eða afsteypusteinar (kóralsteinn), eitt nýra til staðar og alltaf ef stífla er yfirvofandi eða þegar fyrir hendi.
Þvagáls- og nýraspeglun með steinbroti/fiskun/föngun (uretero-renoscopy): kjörmeðferð við þvagálssteinum, sérstaklega í neðri- eða miðhluta þvagáls. Sömuleiðis ef steinar brotna ekki við Mjölnismeðferð og steinbrot eftir slíka meðferð (“steinstrasse” = steingata).
Þvagrásar- og blöðruspeglun með steinbroti: steinar í þvagrás (sjaldgæft) og blöðru.
Nýraskjóðuspeglun með ástungu um húð (percutaneous nephroscopy) með steinbroti: viðbótarmeðferð eða fyrsta meðferð við kóralsteinum og þeim sem ekki brotna í Mjölni. Hægt að lagfæra þrengsli eða stíflur á nýraskjóðuþvagálsmótum (PUJ) samtímis.
Samsett meðferð: þvagálsspeglun með steinbroti vegna steinleifa í þvagál (steingata) eftir aðra meðferð (t. d. Mjölni), Mjölnir og nýraskjóðuspeglun með steinbroti.
Þvagsýrusteinar: alkalísera þvagið, pH>7
Rannsóknir á steinorsökum
Eiga rétt á sér við endurtekna steinamyndun, stóra steina í nýrum og hjá börnum. Mikilvægast er að greina líffærafræðileg (anatómísk) frávik og stíflur í þvagfærum auk helstu efnaskiptasjúkdóma/þátta sem auka líkur á eða valda steinamyndun (metabolic factors). Algengast er að greina kalkmigu (hypercalciuria), cítratskort (hypocitraturia), þvagsýrumigu (hyperuricosuria) og oxalatmigu (hyperoxaluria), en cystínmiga (cystinuria) er sjaldgæf.
Blóðrannsóknir: Ca, (jóníserað Ca), Mg, fosfat, þvagsýra, kreatínín, (úrea), ALP, PTH, bíkarbónat eða CO2.
Þvagrannsóknir: ræktun, smásjárskoðun, pH, cýstínpróf. Sólarhrings þvagsöfnun á Ca, fosfati, oxalati og cítrati auk Na , K og þvagsýru í völdum tilfellum ásamt klerans (creatinin clearance) mælingu.
Myndgreining: rtg. IVP er grunnrannsókn og aðrar (TS, ómun) metnar eftir þörfum. TS sýnir allar gerðir steina. Sindurritun nýrna gerð ef grunur er um lélega/skerta starfsemi ellegar flæðishindrun.
Efnagreining steins: nægilegt er að senda steinbrot, en endurtaka síðar ef grunur er um breytingu á efnasamsetningu steins.
Fyrirbyggjandi meðferð
Þrátt fyrir að meðferð við þvagfærasteinum hafi tekið byltingarkenndum framförum, þá þarf að huga að fyrirbyggjandi meðferð hjá sjúklingum með virka eða endurtekna steinamyndun. Muna þó að meðferðarheldni er mikilvæg og flest lyfin gefa einhverjar aukaverkanir.
Fæðuval: með fáum undantekningum getur fólk borðað venjulega fæðu, en forðast öfgar (rabarbari, hnetur, mikla tedrykkju, miklar mjólkurvörur, mest kjötmáltíðir, mikil eggjahvíta, mikið salt).
Vökvaneysla: ríkuleg vökvaneysla er lykilatriði og þarf að halda vökvaútskilnaði í 2-2.5 l/s.hr. (4 l/s.hr. við cystínsteina) ef einhver árangur á að nást við hefðbundinn steinsjúkdóm. Mikilvægt að mæla þvagútskilnað.
Kalkkirtlanám: varanleg lausn fyrir flesta með frumkomna ofstarfssemi í kalkirtlum. Oftast eitt góðkynja kirtilæxli (adenoma), sjaldgæft.
Lyfjameðferð
Kalíum cítrat: kalkmiga af frásogsgerð II (absorptive hypercalciuria, Type II), cítratskortur í þvagi, þvagsýrumiga, oxaltmiga sökum garnasjúkdóma (garnastytting, smágirnishlutanám).
Þíasíð þvagræsilyf: kalkmiga.
Þíasíð + kalíum cítrat: kalkmiga af frásogsgerð I (absorptive hypercalciuria, Type I), nýrna kalkmiga (renal hypercalciuria).
Allópúrínól: þvagsýrumiga með kalsíumoxalat steinum, en annars kalíum cítrat.
Tíóprónín: cystínmiga.
Penicillamín: cystínmiga.
Sýklalyf: sýkingarsteinar (struvite), en þá samfara annarri meðferð áður eða samfara.
Önnur lyf: natríumbíkarbónat t. þ. a. minnka sýrstig þvags, getur átt rétt á sér við uppleysingu þvagsýrusteina. Kalsíum (bindur oxalat) eða magnesíum (leiðréttir skort á Mg í þvagi) cítrat við oxalatmigu sökum dausgarnarnáms (resectio ileii) eða annarra sjúkdóma þar.
Nýrna- og þvagálssteinar á meðgöngu
Almennt: nokkuð algengir, oftar fjölbyrjur. Aðal áhættan tengist ótímabærri fæðingu, sýkingu í stífluðu nýra, þvagfærasýkingu auk nýrnabilunar.
Einkenni: dæmigerð, verkur, blóðmiga, fæðingarhríðir, oftast hæ. megin, muna eftir botnlangabólgu. 40-70% losna sjálfar við stein á meðgöngu (oftast á síðasta þriðjungi) eða í kjölfarið án meðferðar.
Myndgreining hjá ófrískum konum: ómun fyrst, síðan MR ef þarf og loks lágskammta TS (undantekn.)
Meðferð: íhaldssemi gagnleg og vitræn að fenginni reynslu, einkennameðferð, fylgjast náið með sjúklingi, ómskoðun, blóðrannsóknir.
Blöðruspeglun + JJ-stoðleggur
Nýraskjóðuslanga um húð með ástungu
Þvagálsspeglun ásamt steinfiskun eða –broti, JJ-stoðleggur
Opin aðgerð (undantekningartilfelli)