Meðferð - almennt
Samanburður mismunandi úrræða er erfiður – sérstaklega hjá konum, vantar stórar slembi- og langtímarannsóknir, ekki stöðluð aðgerðatækni, sýndaráhrif mikil (placebo). Sækja um niðurgreiðslu hjálpartækja (bleiur o. þ. h.).
Ráðleggingar: mataræði, megrun, reykingar, hósti, kennsla/fræðsla, kasta vatni reglulega, ekki drekka fyrir nóttina, forðast kaffi eða te, gosdrykki, áfengi og bjór, breyta lyfjanotkun, laga hægðir.
Grindarbotnsþjálfun (pelvic floor exercises): á alltaf við hvað sem gert verður annað, bati/lækning í 10-60% tilfella.
Skeiðarkeilur (vaginal cones): ekki sýnt fram á betri árangur en við hefðbundna gr.botnsþjálfun við áreynsluleka, en geta hjálpað/leiðbeint konum við æfingar.
Tilbúnir þvagrásarlokar/lokur (devices): geta verið hjálplegir við áreynsluleka, en lækna ekki, krefst handfærni, lítill áhugi almennt talað til lengri tíma litið, kostnaður. Lyfta upp (elevating devices) eða loka þvagrás (occlusive devices).
Rafmeðferð/raförvun (electrical stimulation): sjúklingur lærir og stjórnar sjálfur heima fyrir, dagleg meðferð eða stakir vikudagar. Árangur misjafn, þurfa að samþykkja ísetningu stauta í skeið eða endaþarm. Sömuleiðis til örvunarmeðferð á úttaugar fótleggja (SIII). Notað við ýmsum gerðum þvagleka, aðallega áreynslu- og bráðamiguleka.
Atferlismeðferð (behavioural therapy, blöðruþjálfun/skólun): við óstöðugum blöðruvöðva, sprengþvagleka og áreynsluleka. Meðferðarheldni ræður miklu um árangur (20-80%). Stundum lyfjameðferð samtímis.
Lífræn afturverkun (biofeedback): lítið notuð en sérstaklega við óstöðugum blöðruvöðva og fræða sjúkling með hjálp mælitækja (sjón- eða myndrænt, heyrn, snerting), sjúklingur lærir að hemja blöðrusamdrátt/viðbrögð.
Þvagleggir: annars vegar langtímanotkun með legg um þvagrás eða ofanklyfta og hins vegar aftöppun daglega, sem er ákjósanlegasti kosturinn ef leggleiðin er valin.
Bleiur/innlegg: ef óhæfur/vill ekki í skurðaðgerð, lítill leki, sáttur með slíkt úrræði. Velja rétta stærð og gerð.
Lyfjameðferð: er sjúklingur á lyfjum fyrir er skýrt geta einkennin, er unnt að breyta núverandi lyfjum, eru aukaverkanir of miklar? Sérhæfð lyfjameðferð enn af skornum skammti og árangur alm. talað lítill. Taka meðferðarhlé. Yfirleitt réttlætanlegt að reyna lyfjameðferð eftir klínískum einkennum og skoðun.
Lyf er auka mótstöðu í blöðruhálsi: fenýlprópanólamín (Rinexin), þríhringlaga geðdeyfðarlyf.
Lyf er minnka mótstöðu í blöðruhálsi: alfa-hemjarar.
Lyf er auka samdráttarhæfni blöðru: karbakólín.
Lyf er minnka samdráttarhæfni blöðru: oxýbútýnín (Ditropan), tólteródín (Detrusitol), solifenacín (Vesicare), darifenacín (Emselex), Rinexin, kalsíum-hemjarar, beta-2-agónistar, mirabegron (Betmiga) sem er beta-3-adrenergic-receptor agonisti. Lyf er hindra/minnka þvagmyndun: desmópressín (Minirin): við ósjálfráðum næturþvaglátum. Töflur eða nefúði.
Hormónameðferð: skamm- eða langtímameðferð, staðbundin (skeiðarstílar, krem) eða töflur. Ekki sýnt fram gagnsemi sem eina meðferð við þvagleka hjá konum, en gagnleg samhliða grindarbotnsþjálfun hjá miðaldra konum sem og eftir tíðahvörf ellegar eftir eggjastokkanám.
Skurðaðgerðir
Karlar: fremur fá úrræði, en getur verið raunhæfur kostur.
Lokuvöðvavanhæfni (sphincter incompetence/failure): Innsprautun efnasambanda í þvagrás og eða við blöðruháls (dæmi:Deflux) við blöðruspeglun, gerviþvagloka.
Þvagteppa/tregða með leka, yfirflæðisleki: hvekkúrnám, blöðruhálsskurður (sjá hvekkauka).
Þvagrásarþrengsli: útvíkkun, skurður um þvagrás.
Konur (sjá einnig tengil á "Almenningur: þvagleki kvenna")
Þegar ofangreind úrræði hvorki duga né eiga við, sjúklingur vill “endanlega” meðferð. Fyrsta aðgerðin gefur besta möguleika á ágætum árangri, en lykillinn að árangri ræðst af því að velja réttu aðgerðina fyrir rétta sjúklinginn.
Myndin sýnir opna Burch-aðgerð.
Aðgerðir ofanklyfta (suprapubic): við áreynsluleka Burch- eða Marshall-Marchetti-Kranz (MMK) aðgerð (colposuspension), sömuleiðis s. k. fetil-aðgerðir (“Pubovaginal Sling”, “Sling”-aðgerðir, Stamey, Raz, Gittes o. fl.) þar sem vöðvafell (fascia) eða gerviefni (þráður, net, band) er notað með ástungu ofan frá. Árangur á bilinu 40-85% eftir 5-10 ár, bestur við Burch og fetil-aðgerðir með vöðvafelli. Fetil-aðgerðir sömuleiðis gagnlegar við lokuvöðvavanhæfni af gerð III (70-90% lækning). Blöðrulögunaraðgerð með bút úr görn (enterocystoplasty, “clam” cystoplasty) er möguleg við bráðamiguleka (50-80% lækning) og loks þvagraufun (urinary diversion)/nýblaðra (neobadder) ef allt um þrýtur.
Eftirmeðferð eftir aðg. ofanklyfta: forðast áreynslu, erfiði og þess háttar í 3-6 vikur, gæta að hægðum og þvaglosun, forðast samfarir í fyrstu skv. ráðleggingum hverju sinni (2-4 vikur), má fara í sund og kerlaug eftir 2-3 vikur að jafnaði, en í lagi að fara í sturtu daginn eftir aðgerð (ef vill/þolir). Þvagleggur fjarlægður eftir 1-5 daga, lengur við blöðrulögunaraðgerð. Kanna þvagleif.
Innsprautun þéttiefna í eða við þvagrás (peri- eða transurethral bulking agents): Deflux innsprautun (ýmis önnur efni til) upprætir lekann hjá 15-50% með áreynsluleka eða lokuvöðvavanhæfni, bætir 40-70%, má endurtaka og upplýsa sj. um nauðsyn á slíku (hluti meðferðar). Stundum viðbótarmeðferð ef blandaður leki eða ekki nægilegur árangur við aðrar aðgerðir. Yfirleitt mögulegt hjá sjúklingum er þola ekki aðrar aðgerðir.
Eftirmeðferð: taka því rólega í 1-2 daga, annars engar takmarkanir. Enginn þvagleggur að jafnaði og hverfandi hætta á þvagteppu.
Aðgerðir um skeið (vaginal): fremri leggangasaumur (colporraphia anterior)
Ástand fyrir og eftir blöðrusigsaðgerð um skeið.
við blöðrusigi ásamt þvagleka er sjaldan gerður einn sér (<30% árangur eftir 5-10 ár).
Algengust í dag er s.k. TVT-aðgerð (Tension-free transVaginal Tape) eða sambærilegar aðgerðir (t.d. TOT) árangur 70-90% eftir >10 ár og jafnvel ef áreynsluleki ásamt lokuvöðvavanhæfni (hvíldarþrýstingur þvagrásar <20 cm H2O).
Myndin sýnir TVT-aðgerð að hluta til, sérstöku nælon-líku bandi komið fyrir neðan þvagrásar með ástungu.
Eftirmeðferð: við fremri leggangasaum er sj. ráðlagt að forðast áreynslu/erfiði í 3-6 vikur, gæta að hægðun og þvaglosun, þvagleggur oftast fjarlægður daginn eftir sem og tróð í skeið, gæta að hægðum og þvaglosun, má fara í sund og kerlaug eftir 2-3 vikur að jafnaði, en í lagi að fara í sturtu daginn eftir aðgerð (ef vill/þolir). Kanna þvagleif. Við TVT-aðgerð fer sj. heim sama dag. Forðast áreynslu/erfiði í 7-14 daga, engar samfarir eða sund/kerlaug þar til eftirskoðun hefur verið framkvæmd, gæta að hægðum og þvaglosun, má fara í sturtu daginn eftir aðgerð. Verkir takmarka annars það sem sj. leyfir sér.
Aðgerðir með kviðsjártækni (laparoscopic): lítið notaðar.
Tengill um fylgikvilla: Enduraðgerðir á neðri þvagfærum sökum ótila eftir fyrri þvaglekaaðgerðir. Læknablaðið 2005.
Um fylgikvilla: flestar aðgerðir eru gerðar í mænu/utanbast- eða staðdeyfingu ásamt verkjalyfjagjöf og því sjaldnar erfiðleikar með hjarta- og lungnastarfsemi. Sýkingar fátíðar sem og blæðingar (1-5%), tímabundinn þvagteppa sem krefst aftöppunar (1-7 dagar eftir fjarl. þvagleggs) hjá 1-10%, þvagtregða, þvagfærasýkingar (<10%, háð þvagleggstíma). Bráðamiga algengari eftir fetil- og opnar aðgerðir (3-20%), jafnvel til langframa, síður eftir TVT-aðgerð (1-5%). Röng staðsetning nets, fetils eða þráðar getur leitt til sýkinga, steinamyndunar og jafnvel fistla og sömuleiðis geta slík efni rutt sér (ranga) leið (erosion, eróderað) inn í grindarbotnslíffæri (blöðru, þvagrás, skeið) síðar meir. Höfnun aðskotaefna, sem notuð eru við aðgerðir er mjög fátíð (<2%). Langvinnir verkir yfir blöðrusvæði, klyftasambryskju eða í leggöngum eru fátíðir sem og samfarasársauki (<5%). Allar “blindar” ástunguaðferðir geta leitt til lífshættulegra blæðinga, tauga- eða garnaskaða.
Samanburður mismunandi úrræða er erfiður – sérstaklega hjá konum, vantar stórar slembi- og langtímarannsóknir, ekki stöðluð aðgerðatækni, sýndaráhrif mikil (placebo). Sækja um niðurgreiðslu hjálpartækja (bleiur o. þ. h.).
Ráðleggingar: mataræði, megrun, reykingar, hósti, kennsla/fræðsla, kasta vatni reglulega, ekki drekka fyrir nóttina, forðast kaffi eða te, gosdrykki, áfengi og bjór, breyta lyfjanotkun, laga hægðir.
Grindarbotnsþjálfun (pelvic floor exercises): á alltaf við hvað sem gert verður annað, bati/lækning í 10-60% tilfella.
Skeiðarkeilur (vaginal cones): ekki sýnt fram á betri árangur en við hefðbundna gr.botnsþjálfun við áreynsluleka, en geta hjálpað/leiðbeint konum við æfingar.
Tilbúnir þvagrásarlokar/lokur (devices): geta verið hjálplegir við áreynsluleka, en lækna ekki, krefst handfærni, lítill áhugi almennt talað til lengri tíma litið, kostnaður. Lyfta upp (elevating devices) eða loka þvagrás (occlusive devices).
Rafmeðferð/raförvun (electrical stimulation): sjúklingur lærir og stjórnar sjálfur heima fyrir, dagleg meðferð eða stakir vikudagar. Árangur misjafn, þurfa að samþykkja ísetningu stauta í skeið eða endaþarm. Sömuleiðis til örvunarmeðferð á úttaugar fótleggja (SIII). Notað við ýmsum gerðum þvagleka, aðallega áreynslu- og bráðamiguleka.
Atferlismeðferð (behavioural therapy, blöðruþjálfun/skólun): við óstöðugum blöðruvöðva, sprengþvagleka og áreynsluleka. Meðferðarheldni ræður miklu um árangur (20-80%). Stundum lyfjameðferð samtímis.
Lífræn afturverkun (biofeedback): lítið notuð en sérstaklega við óstöðugum blöðruvöðva og fræða sjúkling með hjálp mælitækja (sjón- eða myndrænt, heyrn, snerting), sjúklingur lærir að hemja blöðrusamdrátt/viðbrögð.
Þvagleggir: annars vegar langtímanotkun með legg um þvagrás eða ofanklyfta og hins vegar aftöppun daglega, sem er ákjósanlegasti kosturinn ef leggleiðin er valin.
Bleiur/innlegg: ef óhæfur/vill ekki í skurðaðgerð, lítill leki, sáttur með slíkt úrræði. Velja rétta stærð og gerð.
Lyfjameðferð: er sjúklingur á lyfjum fyrir er skýrt geta einkennin, er unnt að breyta núverandi lyfjum, eru aukaverkanir of miklar? Sérhæfð lyfjameðferð enn af skornum skammti og árangur alm. talað lítill. Taka meðferðarhlé. Yfirleitt réttlætanlegt að reyna lyfjameðferð eftir klínískum einkennum og skoðun.
Lyf er auka mótstöðu í blöðruhálsi: fenýlprópanólamín (Rinexin), þríhringlaga geðdeyfðarlyf.
Lyf er minnka mótstöðu í blöðruhálsi: alfa-hemjarar.
Lyf er auka samdráttarhæfni blöðru: karbakólín.
Lyf er minnka samdráttarhæfni blöðru: oxýbútýnín (Ditropan), tólteródín (Detrusitol), solifenacín (Vesicare), darifenacín (Emselex), Rinexin, kalsíum-hemjarar, beta-2-agónistar, mirabegron (Betmiga) sem er beta-3-adrenergic-receptor agonisti. Lyf er hindra/minnka þvagmyndun: desmópressín (Minirin): við ósjálfráðum næturþvaglátum. Töflur eða nefúði.
Hormónameðferð: skamm- eða langtímameðferð, staðbundin (skeiðarstílar, krem) eða töflur. Ekki sýnt fram gagnsemi sem eina meðferð við þvagleka hjá konum, en gagnleg samhliða grindarbotnsþjálfun hjá miðaldra konum sem og eftir tíðahvörf ellegar eftir eggjastokkanám.
Skurðaðgerðir
Karlar: fremur fá úrræði, en getur verið raunhæfur kostur.
Lokuvöðvavanhæfni (sphincter incompetence/failure): Innsprautun efnasambanda í þvagrás og eða við blöðruháls (dæmi:Deflux) við blöðruspeglun, gerviþvagloka.
Þvagteppa/tregða með leka, yfirflæðisleki: hvekkúrnám, blöðruhálsskurður (sjá hvekkauka).
Þvagrásarþrengsli: útvíkkun, skurður um þvagrás.
Konur (sjá einnig tengil á "Almenningur: þvagleki kvenna")
Þegar ofangreind úrræði hvorki duga né eiga við, sjúklingur vill “endanlega” meðferð. Fyrsta aðgerðin gefur besta möguleika á ágætum árangri, en lykillinn að árangri ræðst af því að velja réttu aðgerðina fyrir rétta sjúklinginn.
Myndin sýnir opna Burch-aðgerð.
Aðgerðir ofanklyfta (suprapubic): við áreynsluleka Burch- eða Marshall-Marchetti-Kranz (MMK) aðgerð (colposuspension), sömuleiðis s. k. fetil-aðgerðir (“Pubovaginal Sling”, “Sling”-aðgerðir, Stamey, Raz, Gittes o. fl.) þar sem vöðvafell (fascia) eða gerviefni (þráður, net, band) er notað með ástungu ofan frá. Árangur á bilinu 40-85% eftir 5-10 ár, bestur við Burch og fetil-aðgerðir með vöðvafelli. Fetil-aðgerðir sömuleiðis gagnlegar við lokuvöðvavanhæfni af gerð III (70-90% lækning). Blöðrulögunaraðgerð með bút úr görn (enterocystoplasty, “clam” cystoplasty) er möguleg við bráðamiguleka (50-80% lækning) og loks þvagraufun (urinary diversion)/nýblaðra (neobadder) ef allt um þrýtur.
Eftirmeðferð eftir aðg. ofanklyfta: forðast áreynslu, erfiði og þess háttar í 3-6 vikur, gæta að hægðum og þvaglosun, forðast samfarir í fyrstu skv. ráðleggingum hverju sinni (2-4 vikur), má fara í sund og kerlaug eftir 2-3 vikur að jafnaði, en í lagi að fara í sturtu daginn eftir aðgerð (ef vill/þolir). Þvagleggur fjarlægður eftir 1-5 daga, lengur við blöðrulögunaraðgerð. Kanna þvagleif.
Innsprautun þéttiefna í eða við þvagrás (peri- eða transurethral bulking agents): Deflux innsprautun (ýmis önnur efni til) upprætir lekann hjá 15-50% með áreynsluleka eða lokuvöðvavanhæfni, bætir 40-70%, má endurtaka og upplýsa sj. um nauðsyn á slíku (hluti meðferðar). Stundum viðbótarmeðferð ef blandaður leki eða ekki nægilegur árangur við aðrar aðgerðir. Yfirleitt mögulegt hjá sjúklingum er þola ekki aðrar aðgerðir.
Eftirmeðferð: taka því rólega í 1-2 daga, annars engar takmarkanir. Enginn þvagleggur að jafnaði og hverfandi hætta á þvagteppu.
Aðgerðir um skeið (vaginal): fremri leggangasaumur (colporraphia anterior)
Ástand fyrir og eftir blöðrusigsaðgerð um skeið.
við blöðrusigi ásamt þvagleka er sjaldan gerður einn sér (<30% árangur eftir 5-10 ár).
Algengust í dag er s.k. TVT-aðgerð (Tension-free transVaginal Tape) eða sambærilegar aðgerðir (t.d. TOT) árangur 70-90% eftir >10 ár og jafnvel ef áreynsluleki ásamt lokuvöðvavanhæfni (hvíldarþrýstingur þvagrásar <20 cm H2O).
Myndin sýnir TVT-aðgerð að hluta til, sérstöku nælon-líku bandi komið fyrir neðan þvagrásar með ástungu.
Eftirmeðferð: við fremri leggangasaum er sj. ráðlagt að forðast áreynslu/erfiði í 3-6 vikur, gæta að hægðun og þvaglosun, þvagleggur oftast fjarlægður daginn eftir sem og tróð í skeið, gæta að hægðum og þvaglosun, má fara í sund og kerlaug eftir 2-3 vikur að jafnaði, en í lagi að fara í sturtu daginn eftir aðgerð (ef vill/þolir). Kanna þvagleif. Við TVT-aðgerð fer sj. heim sama dag. Forðast áreynslu/erfiði í 7-14 daga, engar samfarir eða sund/kerlaug þar til eftirskoðun hefur verið framkvæmd, gæta að hægðum og þvaglosun, má fara í sturtu daginn eftir aðgerð. Verkir takmarka annars það sem sj. leyfir sér.
Aðgerðir með kviðsjártækni (laparoscopic): lítið notaðar.
Tengill um fylgikvilla: Enduraðgerðir á neðri þvagfærum sökum ótila eftir fyrri þvaglekaaðgerðir. Læknablaðið 2005.
Um fylgikvilla: flestar aðgerðir eru gerðar í mænu/utanbast- eða staðdeyfingu ásamt verkjalyfjagjöf og því sjaldnar erfiðleikar með hjarta- og lungnastarfsemi. Sýkingar fátíðar sem og blæðingar (1-5%), tímabundinn þvagteppa sem krefst aftöppunar (1-7 dagar eftir fjarl. þvagleggs) hjá 1-10%, þvagtregða, þvagfærasýkingar (<10%, háð þvagleggstíma). Bráðamiga algengari eftir fetil- og opnar aðgerðir (3-20%), jafnvel til langframa, síður eftir TVT-aðgerð (1-5%). Röng staðsetning nets, fetils eða þráðar getur leitt til sýkinga, steinamyndunar og jafnvel fistla og sömuleiðis geta slík efni rutt sér (ranga) leið (erosion, eróderað) inn í grindarbotnslíffæri (blöðru, þvagrás, skeið) síðar meir. Höfnun aðskotaefna, sem notuð eru við aðgerðir er mjög fátíð (<2%). Langvinnir verkir yfir blöðrusvæði, klyftasambryskju eða í leggöngum eru fátíðir sem og samfarasársauki (<5%). Allar “blindar” ástunguaðferðir geta leitt til lífshættulegra blæðinga, tauga- eða garnaskaða.